电子档案
第 2 卷
2014 年
12 月刊
Nadcap 专栏
第 2 卷 - 2014 年 12 月刊
人员能力至关重要
关于石川或者鱼骨图有很多的版本,业内专业人士的解决办法类似。在大部分版本中,人们找到其中一个潜在的原因并对其中一个方面加以分析。
不论编写多少程序,采用多少个自动化系统或者应用多少校正差错的方法,只要有人的参与,变差总是难免。对于重要领域,例如航空航天业,变差是尤为不可取的,因为变差及意味着出现差错的机会及对产品完整性的潜在影响。
根据人因差错预防/减少方面的权威人士Ben Marguglio的观点,鱼骨图在人因差错方面可以进一步分为7种不同的类型:
1. 知识型—差错基于缺乏与要求、期望、需求相关的知识
2. 认知型—差错基于缺乏处理与要求、期望、需求相关知识的能力。
3. 价值型—差错基于缺乏处理要求、期望或需要的意愿。
4. 反应型—差错基于缺乏面对刺激立即做出反应的能力。
5. 阻碍差错发展条件型—差错基于缺乏阻碍差错引发条件的能力。
6. 技能型—差错基于缺乏手动灵活性。
7. 过失型—差错基于缺乏注意力。
一个航空主制造商曾报告过一个供应商没有恰当地执行分包工作案例,由于零件制造过程的一个重要步骤未实施,导致在使用时出现裂纹。这是一个需要焊接的零件,焊接后需要进行射线检测以确定焊缝的完整性,并使用抛喷丸强化以产生压缩残余应力层和改进材料机械性能,之后还要对最终产品进行一次射线检测。由于对整体工艺的错误理解和快速交付零件的商业压力,供应商没有进行第一步的射线检查。而喷丸强化对材料改变的程度使得第二次射线检测时 - 在此情况下是仅有的一次射线检测 - 并没有发现焊接没有恰当执行和有空气进入的事实。最后出现了零件故障。
按照Marguglio的模型,这是由于知识型、认知型和价值型人因差错共同导致的。
在这个案例中,零件不是关键件,而且影响也很快被遏制,但是这种情况的影响是深远的,必须深刻分析原因,还要解决所有发现的原因。对所有相关的人员来说这是一项耗时耗资的复杂活动。只要过程中有人的参与,就有可能出现差错。因此,航空行业采取了一项新的措施来应对这些知识型、认知型、价值型和阻碍差错发展条件型的差错。
eQuaLified是一个由行业管理的航空特殊过程人员资格认定体系。目前许多大型航空企业已经针对内部人员和整条供应链开展特殊过程方面的考试,以确保相关人员能够理解他们的规范和要求,并具备足够的知识来高效率的实施操作。
eQuaLified首先确定航空行业的共同期望,然后据此开发行业范围内的知识体系和考试。知识体系中对执行具体工艺,例如高温测量的人员能力进行了规定。事实上,目前行业正在针对理想情况下的人员应具备的能力进行定义,包括技术知识、经验、和个人特质等一些与特殊过程无关的要求。航空行业的代表在识别出最需要进行人员资格认定的特殊过程后,会针对该过程共同开发相应的知识体系。
所有知识体系均在www.p-r-i.org/professional-development/qualifications/bodies-of-knowledge/发布。为使行业受益,支持企业的培训、招聘和职业开发活动,这些文件均公开可用。
作为对知识体系的补充,航空行业也正在开发验证人员能力的考试。知识体系针对某个特殊过程定义了“理想情况下”的人员能力准则;考试则是遵循知识体系的结构和内容,根据相关准则对人员进行资格认定。
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